内科・循環器内科・呼吸器内科・小児科・食物アレルギー科

　健康保険で禁煙治療を受けるために、一定の要件が必要です。

①簡単なスクリーニングテスト（５点以上）
②ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数が、２００以上
③禁煙したいと思っている
④医師から受けた禁煙治療の説明に文書で同意する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　要予約：TEL　042-735-2387

お薬が出荷停止の為しばらくの間、診療できません。
申し訳ございません。

■TDS・・・・５点以上

はい１点／いいえ０点
問１　　自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸って 　　　　しまうことがありましたか。
問２　　禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことが 　　　　ありましたか。
問３　　禁煙したり本数を減らそうとした時に、タバコが 　　　　ほしくてほしくてたまらなくなる事がありましたか。
問４　　禁煙したり本数を減らした時に、次のどれかが 　　　　ありましたか。（イライラ・神経質・落ち着かない・ 　　　　集中しにくい・ゆううつ・頭痛・眠気・胃のむかつき 　　　　・脈が遅い・手のふるえ・食欲または体重増加）
問５　　問４でうかがった症状を消すために、またタバコを 　　　　吸い始めることがありましたか。
問６　　重い病気にかかったときに、タバコはよくないと 　　　　わかっているのに吸うことがありましたか。
問７　　タバコのために自分に健康問題が起きていると 　　　　わかっていても、吸うことがありましたか。
問８　　タバコのために自分にこ※精神的問題が起きている 　　　　とわかっていても、吸うことがありましたか。
問９　　自分はタバコに依存していると感じる事があり 　　　　ましたか。
問10　タバコが吸えないような仕事やつきあいを避ける 　　　事が何度かありましたか

※精神的問題･･･禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる
禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や
抑うつなどの症状が出現している状態。

■ブリンクマン指数・・・・２００以上

　　喫煙本数/日　　　　　　　　　喫煙年数
（　　　　　　）×　（　　　　　　）＝　（　　　　　　）