| 〒□□□ー□□□□ | 住所 | ||||||||
| TEL（ ） − | |||||||||
| FAX（ ） − | 氏名 | ||||||||
| 申込日（ ）月（ ）日 | |||||||||
| だるまの種類（ ）だるま | |||||||||
| だるまの号数（ ）号 | |||||||||
| だるまの数量（ ）個 | |||||||||
| 名入れ文字 | 向かって右肩の文字 | 向かって左肩の文字 | |||||||
| １、 | |||||||||
| ２、 | |||||||||
| ３、 | |||||||||
| ４、 | |||||||||
| ５、 | |||||||||
| 宅配先の住所 |
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| 宅配先の氏名 | |||||||||
| 宅配希望日 （ ）年 （ ）月 （ ）日 （ ）時頃 | |||||||||
| 支払い方法 代引き or 銀行振込 | |||||||||
| 摘要 | |||||||||
〒 ３７０−０８６８ 群馬県高崎市鼻高町９６３−４
国峰べっこう屋商店
国 峰 悦 雄
FAX： ０２７−３２５−４３８８
TEL： ０２７−３２５−７３１２