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しあわせをひとつ・・・・。　日本ハリセンター

はじめまして・・・・「子宝はり」の日本ハリセンターです。可愛い赤ちゃんに恵まれる診療を中心に行なっております。男性不妊症、女性不妊症の無料相談も行なっております。お気軽にご相談下さい。




　「子宝はり」の日本ハリセンターへようこそ　　　　　　　　　　

男性不妊症を治すには









生後の履歴質問シート





◇　男性不妊症の小児期問診診断　◇
　幼児、小児期疾患のいくつかは、精子の製造の阻害因子にもなっております。過去の事として処理しないで下さい。
自分では判らなかった事です。




幼小児期
001 　主にだれがあなたを養育しましたか？詳しく説明してください　　
002 　保育園に通園しましたか
003 　父（職業　　　　　　　　　　　） 　＊生存（現在　　　　才） ・死亡
 004 　母（職業　　　　　　　　　　　） 　＊生存（現在　　　　才） ・死亡
 005 　小児期の父母の養育に対する姿勢について詳しく説明して下さい　
 006 　小学校入学前までにかかった主な病気は
007 　祖父、祖母、親戚の方々との交流は？
 008 　小児期のあなたの性格について述べて下さい
 009 　小児期の思い出でで楽しかったことを語って下さい
 010 　小児期の思い出でで辛かったことを語って下さい　
 011 　小児期の思い出でで心に残る思い出を語って下さい
012 　あなたについて養育者が一番心配していたことは
 013 　両親と一緒に幼少児期を過ごしていなかった方、その理由は
 014 　親子げんかをよくしました。
 015 　兄弟げんかをよくしました。
 016 　けんかをするとよく負けてしまいました。
 017 　偏食や好き嫌いが多いほうでした。
 018 　家庭の事情等で引っ越しが多かったです。
 019 　友達があまりいませんでした。
 020 　３才までにおむつはとれませんでした。
 021 　２才までに歩けませんでした。
 022 　よく夜泣きや夜目が覚めました。
 023 　先天性股関節脱臼でした。
 024 　てんかんの発作がありました。
 025 　よく歯ぎしりやひきつけをおこしました。
 026 　予防接種は全部うけられませんでした。
 027 　流行性耳下腺炎（おたふく風邪）にかかったことがありました。
 028 　扁桃腺炎でよく高熱をだしました。
 029 　先天性の疾患があります。
 030 　時々自家中毒をおこしました。
 031 　幼椎園の登園拒否がありました。
032 　小さい時から習い事を一生懸命行なっていました。
 033 　父や母との旅行の思い出は、全くありません。
 034 　ひとより精神面の発育が遅れていたと思います。
 035 　ひとより肉体面の発育が遅れていたと思います。
  小学生時代
 036 　小学生時代、親が心配していたことは　
 037 　小学生時代、一番嫌な思い出は
 038 　幼児性の癖（指しゃぶり等）が続いていませんでしたか
 039 　過敏性大腸症候群やメンタルな疾病はなかったですか
 040 　登校拒否をしたことがあります。
 042 　ひどくいじめられた経験があります。
 043 　他人をいじめた経験があります。
 044 　よく忘れ物をしました。
 045 　友達があまりいませんでした。
 046 　両親は共働きだった
 047 　無口なほうでした
 048 　健康には自信があった
 049 　クーラーが嫌いでした
 050 　趣味などで何かをあつめていた
 051 　手先が器用でした
 052 　何度も表彰されたことがある
 053 　給食で好き嫌いが多かった
 054 　ペットを飼っていた
 055 　病院が嫌いだった
 056 　指しゃぶりの癖があった
 057 　爪を噛む癖があった
 058 　風呂が嫌いだった
 059 　親のしつけが厳しかった
 060 　塾や習い事の時間が多かった
 061 　朝寝坊をよくした
 062 　遅刻が多かった
 063 　風邪をひきやすかった
 064 　朝ごはんはしっかり食べた
 065 　貧血や立ちくらみがあった
 066 　鉄棒が苦手だった
 067 　水泳が苦手だった
 068 　短距離が苦手だった
 069 　長距離が苦手だった
 070 　好きなテレビ番組は毎週欠かさすみた
 071 　外で遊ぶより読書や音楽に興味があった
 072 　テレビゲームが大好きだった
 073 　祖父、祖母と同居していた
 074 　よく喧嘩をした
 075 　しもやけやあかぎれがあった
 076 　虫歯が多かったり、歯が悪かった
 077 　涙もろかった
 078 　いつも便秘ぎみだった
 079 　いつも下痢ぎみだった
 080 　寒がりでした
 081 　声がちいさいといわれた
 082 　夜尿症があった
 083 　神経質でした
 084 　異性が苦手だった
 085 　忘れ物をよくした
 086 　慢性疾患があり定期的に病院に通院していた
 087 　親から特別な訓練や習い事をうけていました。
 088 　担任の先生とトラブルがありました。
 089 　スポーツはあまり好きではありませんでした。
 090 　ー人で寝られませんでした。
 091 　よく給食が食べきれず残しました。
092  　入院するような病気にかかりました。
 093 　夜、トイレに一人で行けませんでした。
 094 　予防接種を受けられない事がありました。
 095 　ツベリクリン反応は低学年で陽性転化しました。
 096 　原因不明の発熱や発疹を経験したことがあります。
 097 　保健室に何度か運ばれたことがあります。
 098 　小学校時代は、陽気で明るい子でした。
 099 　高学年になるとやや胸が膨らんできました。
 100 　反抗期には、親と口をきくのも抵抗がありました。
 101 　頭痛肩凝りめまい等で学校を休んだ事があります。
 102 　よく下痢をしました。
 103 　胃腸が丈夫ではなく、青自い顔をしていました。
 104 　眠れないような嫌な思い出があります。
 105 　誕生日は欠かさず家族や友達が祝福してくれました
 106 　よく家族旅行に行きました。
 107 　自然と親しむ機会があまりありませんでした。
 108 　小学生のうちから社会や政治情勢に敏感でした。
 109 　体を動かすのがあまり好きではありませんでした。
 110 　中学受験等の特別な教育を受けていました。
 111 　生き物が恐くてさわれませんでした。
 112 　腰痛がありました。
 113 　交通事故等で頭部や下腹部の損傷を経験しました。
 114 　初恋を経験しました。
 115 　コンプレックスを感じることがありました。
 116 　高学年の時、すごく身長が伸びました。
 117 　高学年の時、関節によく痛みを感じました。
 118 　メガネをかけはじめたのは、小学生の時からです。
 119 　私は、小学校６年間無欠席でした。
 120 　風邪をひくとなかなか治りにくかったです。
 121 　私の学校は私立小学校でした。
 122 　小学生時代は楽しいことばかりでした。
 123 　悪性腫瘍や結核などで手術や入院のけいけんがある。
  中学生時代
 124 　中学生時代、イチバン心に残る思い出は？
 125 　中学生時代、親が心配していたことは
 126 　中学生時代、一番嫌な思い出は　
 127 　中学時代いつも気がかりだったこと
 128 　反抗期について詳細に説明してください
 129 　登校拒否、いじめ、友人関係、興味のあったもの、趣味等について
 130 　病気やけが等について
 131  　買い食い等、副食が多かった。
 132  　個性的なほうだった。
 133  　スポーツドリンクなど機能性食品を愛用していた。
 134  　ダイエットをしていた。
 135  　競走相手(ライバル)がいた。
 136  　所属していた部活動は
 137  　塾など、習い事をしていた。
 138  　男、女にこだわりや、嫌悪感があった。
 139  　煙草や酒に興味があった。
 140  　異性にはもてるほうだった。
 141    異性には興味がなかった。
 142  　身長は高いほうだった。
 143  　体毛は濃いほうだった。
 144  　好きな音楽のジャンルは？
 145  　内気なほうだった。
 146  　料理が得意だった。
 147  　定期的に買う雑誌があった。
 148  　ゲームセンターなどの溜まり場があった。
 149  　友達とよく街へでかけた。
 150  　親に勉強しろとよく言われた。
 151  　自殺や死に興味があった。
 152  　あこがれの人がいた。
 153  　タバコを吸い始めました。
 154  　登校拒否をしたことがあります。
 155  　ひどくいじめられた経験があります。
 156  　他人をいじめた経験があります。
 157  　さぼって、学校を休んだことがあります。
 158  　友達があまりいませんでした。
 159  　部活が辛くて何度もやめようと思いました。
 160  　夜遅くまで塾に通っていました。
 161  　万引きの経験があります。
 162  　担任の先生とトラブルがありました。
 163  　スポーツはあまり好きではありませんでした。
 164  　腋臭や体臭が非常に気になりました。
 165  　人前に出ると、赤面症になりました。
 166  　入院するような病気にかかりました。
 167  　にきびがほとんどできませんでした。
 168  　風疹の予防接種を受けていません。
 169  　冷え症がいくらかありました。
 170  　原因不明の発熱や発疹を経験したことがあります。
 171  　貧血で保健室に何度か運ばれたことがあります。
 172  　登校まえになると、お腹がよく痛くなりました。
 173  　胸が膨らまないのでコンプレックスを感じました。
 174  　反抗期には、親にひどく抵抗しました。
 175  　偏頭痛で学校を休んだ事があります。
 176  　よく下痢をしました。
 177  　胃腸が丈夫ではなく、青白い顔をしていました。
 178  　眠れないような嫌な思い出があります。
 179  　病気で人院しました。
 180  　特別な病気で何日も学校を休んだ事がありました。
 181  　高校進学や進路の事で、親とよく衝突しました。
 182  　中学時代、あまり身長がのびませんでした。
 183  　手足の体毛が気になりました。
 184  　ノイローゼになったことがあります。
 185  　性体験がありました。
 186  　すこしツッパッテいました。
 187  　学業よりも体の健康の方が心配でした。
 188  　成長期の痛みがありました。
 189  　交通事故等で頭部や下腹部の損傷を経験しました。
 190  　初恋を経験しました。
 191  　肉体的コンプレックスを感じることがありました。
 192  　すごく身長が伸びました。
 193  　メガネをかけはじめたのは、中学生の時からです。
 194  　私は、肥満児でした。
 195  　私は、中学３年間無欠席でした。
 196  　私の学校は私立中学校でした。
 197  　中学生時代は楽しいことばかりでした。
 198  　悪性腫瘍や結核などで手術や入院のけいけんがある。
  高校時代
 199  　高校生時代、イチバン心に残る思い出は？
 200  　メンタルな問題は
 201  　対人関係は
 202  　「自立」について
 203  　生活環境での問題点
 204  　ダイエットをしていた。
 205  　学業について
 206  　将来の夢があった。
 207  　通学方法は？
 208  　校則が厳しかった。
 209  　アルバイトをしていた。
 210  　寮生活をしていた。
 211  　飲酒、喫煙に興味があった。
 212  　いきつけの場所があった。
 213  　髪を染めたり、パーマをかけていた。
 214  　年上の異性と付き合っていた。
 215  　制服が嫌いだった。
 216  　アニメや漫画が好きだった。
 217  　留学やホームステイをした。
 218  　登校拒否をしたことがあります。
 219  　タバコを吸い始めました。
 220  　男女交際があまりありませんでした。
 221  　部活が辛くて何度もやめようと思いました。
 222  　夜遅くまで塾に通っていました。
 223  　担任の先生とトラブルがありました。
 224  　スポーツはあまり好きではありませんでした。
 225  　毎日毎日勉強におわれてたいへんでした。
 226  　入院するような病気にかかりました。
 227  　肩こりがありました。
 228  　気分がすぐれないときがよくありました。
 229  　目立ちたがり屋でした。
 230  　大学時代は体育会系に入部していました。
 231  　自律神経失調症といわれました。
 232  　性欲が強いほうでした。
 233  　大きな悩みがありました。
 234  　冷え症がいくらかありました。
 235  　原因不明の発熱や発疹を経験したことがあります。
 236  　登校まえになると、お腹がよく痛くなりました。
 237  　偏頭痛で学校を休んだ事があります。
 238  　やや便秘気味です。
 239  　かなりの便秘です。
 240  　よく下痢をしました。
 241  　胃腸が丈夫ではなく、青白い顔をしていました。
 242  　眠れないような嫌な思い出があります。
 243  　病気で入院しました。
 244  　特別な病気で何日も学校を休んだ事がありました。
 245  　ノイローゼになったことがあります。
 246  　高校時代性体験がありました。
 247  　性病を経験しました。
 248  　すこしツッパッテいました。
 249  　学業よりも体の健康の方が心配でした。
 250  　交通事故等で頭部や下腹部の損傷を経験しました
 251  　初恋を経験しました。
 252  　肉体的コンプレックスを感じることがありました。
 253  　高校生になってからすごく身長が伸びました。
 254  　メガネをかけはじめたのは、高校生の時からです。
 255  　私は、痩せていました。
 256  　私は、肥満児でした。
 257  　私は、高校３年間無欠席でした。
 258  　学生時代は楽しいことばかりでした。
 259  　悪性腫瘍や結核などで手術や入院のけいけんがある。
  社会人
 260  　病気やケガでの入院経験の有無
 261  　病気やケガでの手術の有無　
 262  　１０代からの病気や疾患が現在も続いていたり後遺症が存在しますか
 263  　内分泌系の疾患の有無
 264  　ノイローゼや心の病の経験は
265   　拒食症や過食症がありましたか
 266  　ダイエットを行いましたか
 267  　ダイエットで体調異変がありました
 268  　麻薬の経験がある
 269  　喫煙の有無
 270  　シンナーの経験がある
 271  　友人関係や異性の問題は
 272  　常用していた医薬品がありましたか
 273  　常用していた健康食品がありましたか
 274  　偏食やサプリメントについて
 275  　アルバイトの有無や不規則勤務について
 276  　ストレスによる異変は？
 277  　泌尿器科疾患の有無と入院や手術の有無
 278  　睾丸や陰茎の発育について
 279  　射精できましたか
 280  　異性間のトラブルはありましたか
 281  　クラミジア感染症、性感染症の有無
 282  　頻尿はありましたか
 283  　冷え症
 284  　性交渉について
 285  　生殖器の痛み
 286  　同姓に興味があった
  体の愁訴
 287  むくみ
 288  心下部不快感
 289  めまい（眩曇
 290  眠くなる
 291  かゆい（痒い）
 292  吐き気（嘔吐）
 293  腹部膨満感
 294  あくび（欠伸）
 295  アレルギー症状
 296  上肢の凝り
 297  背中の張り
 298  目が痛い
 299  肩背部が凝る
 300  尿量の変化
 301  頻尿
 302  湿疹
 303  上肢しびれ
 304  首が凝る
 305  のどの渇き
 306  後頭部痛
 307  汗臭気増加
 308  一人になりたくない
 309  目覚めの異常
 310  下痢ぎみ
 311   便秘
 312  眠れない
 313  のどの渇き
 314  舌下神経異常
 315  のぼせ
 316  腰痛
 317  下腹部痛
 318  知覚異常
 319  いらいら
 320  集中力低下
 321  味覚異常
 322  風邪の症状がでやすい
 323  胃が痛い
 324  軽いうつ状態
 325  軽い躁状態
 326  寝汗をかく
 327  思考判断の鈍麻
 328  消化不良
 329  血圧異常
 330  失言が多い
   



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埼玉県熊谷市久下901
℡048-528-2050㈹




 

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