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無精子症治療のご案内

ホルモンの動態

	ホルモンの動態
	男性不妊症や無精子症は、脳やフィードバック機構やさまざまなホルモン、ペプチド、アミノ酸等と密接な連携を持って生命維持や生殖機能維持を行っております。これらのどこかに問題が発生いたしますと、ホルモンの異常や赤信号が点滅いたします。多くの化学物質の地縁、血縁、友人などの力を借りて機構が成立しております。丁寧にひとつひとつ剥がしてこの実態を確認いたしましょう。
１	◇　視床下部-下垂体-睾丸系ループ　◇
２	◇　視床下部（Hypothalamus)の働き　◇
	中枢神経系から受け取ったさまざまな情報を下垂体に情報伝播する経路です。視床下部は下垂体前葉（血液を介して）と後葉（神経軸索）の二種類の経路を持っています。人間の情緒活動や自律神経系の食べ物の消化、睡眠など意志とは無関係に働く機能の中枢、様々な内分泌系のコントロールを行う中心母体的な役割エリア、身体のホメオスターシスの調節など関与しています。 視床下部の調整機能には （１）摂食・飲水調節(Food and water intake)：　視床下部には摂食中枢があり、視床下部外側には空腹中枢、内側視床下部には満腹中枢があります。これらの中枢は血中グルコースやアミノ酸などに反応すると考えられており、食事をとることによって満腹中枢が刺激されると満腹感が生じ、摂食をやめると考えられています。最近はレプチン（Leptin)という物質が脂肪細胞から分泌され、満腹中枢に作用して摂食をコントロールしていると考えられています。 （２）体温調節中枢があり、体温をコントロールするサーモスタットで。震えをおこさせたり、血管を収縮させたり、拡張させる。また、温度情報を大脳につたえ、服を着たりぬいだり、日かげに身をかくすなどの行動をします。 前視床下部には温熱中枢、後視床下部には寒冷中枢があります。 （３）情動(emotion):視床下部は怒り、恐怖、喜びなどの情動の発現に関与しています。恐れや興奮は信号になって、視床下部につたえられる。それが引き金となって、心拍数がふえ、呼吸がはやくなり、瞳孔が広がって、血流量がふえる。また、血糖値や体の水分量を監視して、食欲や喉(のど)の渇きを調節し、睡眠や性行動の調節もする。 （４）ホルモン分泌: 視床下部は下垂体、腎臓、生殖系、乳腺、妊娠出産などの機能を調節するホルモン
３	◇　視床下部の分泌ホルモン　◇
	CRH(副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン)下垂体からのACTH分泌を刺激する GHRH(成長ホルモン放出ホルモン) GIH(成長ホルモン抑制ホルモン) GnRH(生殖腺刺激ホルモン放出ホルモン) PRF(プロラクチン放出因子)　 PIF(プロラクチン抑制因子) VIPがプロラクチンの生理学的な放出に重要な因子であるかどうかは不明 ドパミンはプロラクチンの主たる調節因子で，合成と放出を抑制する。 TRH(甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン)・・・PRLとも関わる SS(ソマトスタチン)GHとTSHの合成と分泌に抑制的に作用する。
４	◇　視床下部による制御　　◇
	視床下部の放出ホルモンや抑制ホルモンは，下垂体門脈系を経て下垂体前葉に達すると細胞膜表面の特異的レセプターと結合して，下垂体ホルモンを体循環に放出したり抑制したりしながら一連の代謝を司る。これまでに生理学的に重要な視床下部神経ホルモンが6種類同定されている（表6-1）。生体アミンであるドパミン以外は全て小分子ペプチドである。これら神経ホルモンの中には，視床下部だけでなく末梢組織でも産生されるものがあり，特に消化管ではパラクリン系としても機能している。これらの神経ホルモンは1種類以上の下垂体ホルモンの分泌を調節していると考えられているが，その効果は特異的である。下垂体前葉ホルモンの多くは視床下部からの分泌刺激調節を受けている。プロラクチンだけは主に分泌抑制調節を受けている（後述参照）。 　甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン（TRH）は甲状腺刺激ホルモン（TSH）とプロラクチンの合成と分泌を刺激する。TRHによるプロラクチンの放出が生理的かどうかは不明である。TRHがGHの合成と分泌を刺激している可能性のある病態が存在する。 　ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）は，黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）としても知られており，生理的にも，または外因性にパルス的に投与されても，LHとFSHの分泌を刺激する。GnRHが外因性に持続注入されると，始めのうちはLHとFSHの分泌を刺激するが，すぐにGnRHレセプターのダウンレギュレーションが起こり分泌は抑制される。この観察が，「医学上の去勢」が正当化される場合に臨床上有用な長時間作用型GnRHアゴニストの臨床開発につながった。前立腺癌がある男性の男性ホルモン抑制，子宮内膜症や子宮平滑筋腫がある女性の卵巣からのステロイドホルモン分泌抑制や，真性思春期早発症がある小児の性腺ステロイドホルモン抑制に，GnRHアナログは有効である。ある状況下では，GnRHのパルス的投与がプロラクチン分泌を刺激することもある。 　ソマトスタチンはGHとTSHの合成と分泌に抑制的に作用する。GHの分泌は成長ホルモン放出ホルモン（GHRH）によって刺激され，ソマトスタチンによって抑制されるが，GH産生量はこの2つのホルモンの相対的強度に依存する。ソマトスタチンはインスリン分泌も抑制する。 　副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン（CRH）は，下垂体からのACTH分泌を刺激する（後述参照）。 　ドパミンはプロラクチンの主たる調節因子で，その合成と放出を抑制する。下垂体と視床下部を連絡する下垂体茎を切断すると，プロラクチン分泌は亢進するが，他の全ての下垂体前葉ホルモンの分泌は低下する。ある状況下では，ドパミンがLH，FSHとTSHの分泌を抑制することもある。 　血管作動性腸管ペプチド（VIP）は視床下部のニューロン中にも存在し，in vivoおよびin vitroのいずれでもプロラクチンの放出を刺激する。TRHと同様に，VIPがプロラクチンの生理学的な放出に重要な因子であるかどうかは不明である。 　新生物，脳炎や炎症病変などをはじめとした視床下部病変の多くは，視床下部からの神経ホルモンの分泌に影響を与え，その結果下垂体機能にも影響を及ぼすことがある。このような病変で生じる臨床症候群は，下垂体ホルモン欠乏症として発現される。神経ホルモンの多くは視床下部の異なった部位で産生されるため，ある疾患において1つか2つのホルモンだけが影響を受けることもある。例えば，カルマン症候群では視床下部性GnRH欠乏による性腺機能低下を来す。しかし，視床下部病変は全ての神経ホルモンの分泌低下をもたらすため，（ドパミン分泌低下による）高プロラクチン血症や乳汁分泌を伴う二次性汎下垂体機能低下症が惹起されることがある。視床下部病変はまた，神経ホルモン分泌過剰を引き起こすこともあり，このことが思春期早発症やクッシング症候群などの原因となることもある。
５	◇　視床下部の疾病　◇
	〇原発性としてはカルマン症候群、フレーリヒ症候群、ローレンスムーンビードル症候群、キアリフロンメル症候群、アルゴンツデルカスティーユ症候群、神経因性食欲不振症、体重減少性無月経などがあげられる。 〇カルマン症候群は無嗅覚症を合併する遺伝性疾患であり、視床下部におけるゴナドトロピン産出の低下、全身奇形を伴う症候群である。 〇フレーリヒ症候群は女性型の肥満、性器の発育障害を2主徴とする症候群であり、視床下部に器質性疾患をもつ。 〇ローレンスムーンビードル症候群は肥満、網膜色素変性、多指症、合指症、生成ん機能障害、家族内発症を6主徴とする疾患であり、低身長、視神経萎縮、片側腎欠損、難聴、夜盲、尿毒症、精神障害を伴うこともある キアリフロンメル症候群は妊娠･授乳に関連して起こる視床下部性高プロラクチン血症である。 〇アルゴンツデルカスティーユ症候群は妊娠、授乳に無関係におこり、トルコ鞍にも異常がない視床下部性高プロラクチン血症である。
６	◇　 視床下部の内分泌機能　◇
	脳下垂体からでるホルモンを調節している。オキシトシンとバソプレシン(抗利尿ホルモン)は、視床下部のコントロールをうけている脳下垂体ホルモンである。オキシトシンは出産妊娠と出産)のときにを収縮させる。また、出産を開始させ、維持させるのにも関係している。授乳は、これが刺激となって乳首から視床下部へむかう神経経路をつたわり、オキシトシン分泌の引き金となる。こうして分泌されたオキシトシンの刺激で、乳房から乳児へながれでる母乳の量がふえる。また、赤ちゃんの泣き声もオキシトシンを分泌させる。これは、視床下部が脳のほかの部分とつながっていることをしめしている。 バソプレシンというホルモンは腎臓にはたらいて、から再吸収される水の量をふやす。こうして体内の水分量がたもたれる。視床下部が、血液がこいと感じると、脳下垂体を刺激して、バソプレシンをもっとつくらせる。血液がうすいと、脳下垂体に命令して、バソプレシンの放出量を少なくさせる。 視床下部のある部分は、体のサーカディアンリズム(日内リズム)の調節にかかわっている。サーカディアンリズムは、日照時間と暗い時間の周期に関連していて、このため24時間の間に血液中のホルモン濃度が上下する。たとえば、血糖値をあげる作用がある副腎皮質ホルモンの濃度は、朝の目ざめの直前にきまって高くなる。これは、一晩ねむっている間は食べたりのんだりしないため、覚醒直後は血糖値がさがって有害作用があらわれる可能性があるためである。 下垂体はもはや「内分泌中枢」とは考えられていない。視床下部がCNS（中枢神経系）の全ての情報を受け取り，下垂体へと伝達する最終の共通 経路である。 　視床下部は下垂体前葉と後葉の活性を2つの異なった経路で調節する。視床下部で合成された神経ホルモンが下垂体門脈系を経て直接下垂体前葉（腺下垂体）に達し，下垂体前葉の6つの主要なペプチドホルモンの合成と分泌を調節する。ついで下垂体ホルモンが成長や乳汁分泌をはじめとする末梢ホルモン（甲状腺，副腎，性腺）を調節する。視床下部と下垂体前葉との間に直接的な神経支配はない。一方，下垂体後葉（神経下垂体）は視床下部にある神経細胞軸索よりなる。視床下部で合成され，末梢における体液バランス，乳汁分泌，子宮収縮を調節する2種のペプチドホルモンの貯蔵部位として，この軸索は機能している。下垂体前葉と後葉の間にある中葉は，いくつかの動物やヒトの胎生期には存在するが，成人では中葉細胞は下垂体前葉と後葉に散在し，特定の中葉としては認められない。 　実際には視床下部と下垂体で産生されるホルモンは全て，活性期と不活性期を短期間に繰り返しながら，拍動的または爆発的に分泌されている。また，一部のホルモン（例，副腎皮質刺激ホルモン［ACTH］，成長ホルモン［GH］，プロラクチン）は，1日のある時間帯に分泌が増加するという24時間周期，すなわちホルモン分泌の日内変動を示す。月経期間中の黄体形成ホルモン［LH］と卵胞刺激ホルモン［FSH］は，明らかに1カ月周期に24時間周期が重ね合わされている。
7	◇　テストステロン(男性ホルモン)の臨床上の動態について
	下垂体下の環境を考慮と検査を行いつつ、同時にこの睾丸のホルモン的環境が何を意味するか、どんな状態が想定できるか思考材料としての検査になります。時々臨床症例としてお見受けするケースに、ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値(男性ホルモン値)が基準エリア前後や低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ状態のケースの患者様がいらっしゃいます。この低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝエリアの患者様の分析をしてみたいと思います。 ○検査機関により誤差はございますが正常範囲としてのﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値は、250～1050ng/dlです。 ○非閉塞性無精子症にあっても、低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値ですと、LH、FSH値が正常値を示し閉塞性無精子症と同様な検査結果の患者様もおります。紹介状の中にはこの判断の間違いも見受けられます。採血と精液検査以外の検査も必要な事例です。 ○低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値を示したときは、最初に疑うのがPRL値です。外来患者様の約２割ほどの方がこの高PRL値です。 ○低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値で精子が採取されて顕微受精が出来ても、受精卵の分割速度が遅かったり、分割停止や高いフラグメントの為グレードの低い受精卵が多く見受けられます。 ○低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値でPRL値が100ng/mlより高い値でしたら、無精子症ではなく無精子状態の病的環境を疑いましょう。精子の製造を遮断されているだけです。 ○メンタル障害系の投薬では非常に低いﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値になり、勃起能力や精子の造精能力も影響を受けやすいです。 ○ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値とFSH値は男性においては、比例的関係を示しております。このことが男性不妊におけるホルモン操作上重要なポイントです。 ○無精子症に於ける治療の初期治療形態上、まず取り組む作業はﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の安定供給と下垂体LH値を一桁の数値(３～９mIU/ml)にキープする事です。 ○一般的生態系下ではﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の変動は最大でも二桁単位の移動と考えられますが、鍼治療のエリアでのホルモン補充は最大で約200ng/dlの上昇が記録されております。 ○ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の操作は総コレステロール値とかかわりがあります。 ○精子濃度１億以上、運動率80％以上ある正常とされ太鼓判を押される男性でも、低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ状態のケースがあります。この方々は何回も何回も顕微受精や体外受精を行ってきても妊娠しないご夫婦や一度の精液検査で好結果が出てしまった方に時々お見受けいたします。隠れ不妊と位置づけで低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の改善と奇形や直進率の低下の改善で自然妊娠も可能になります。 ○Varicocele(精索静脈瘤)＋低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値では最高峰の不妊治療が求められます。※Varicocele→Level(D)状態の場合。 ○精子のいる方々の低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の場合は、精子の運動能力全般に大きく関わってきます。そして精子を造る能力にも関係いたします。 ○この生殖エリアのホルモン検査はほとんどの場合結婚してからの不妊治療下で男性不妊と診断されるまでは検査を行うことはなかなかございません。もしも、第二次性徴ごろからﾃｽﾄｽﾃﾛﾝの生産能力が低く設定された中で成長されてきた場合。成人してからの睾丸の大きさや精子を創る能力や睾丸や陰嚢の形成に支障を与える場合が考えられます。ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝの分泌供給能力により、高濃度精子エリアの障害から無精子症状態まで非常に強い影響を与えております。 ○一部の患者様にとっては低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値の脱出がこれから行われる不妊治療の鍵になります。 ○黄体形成ホルモンまたは黄体化ホルモン（Luteinizing hormone, LH）は下垂体前葉の性腺刺激ホルモン産生細胞から分泌されるホルモンで性腺からの性ステロイドの産生を刺激する。精巣のライディッヒ細胞はLHに反応してテストステロンを産生します。 ○健常人と低ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ値を示す人の外見的な違いはありません。ひげが薄い濃い、女っぽい、色白などといわれますが、全く見分けはつきません。

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