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以下のアンケートにお答えください。
該当する項目にチェックしたのちに、一番下にある「完了！」ボタンを押してください。
新しいウインドウが開き、チェックした項目だけが表示されます。
それをプリントアウトして初診時にお持ちくださるか、番号をメモしてご持参ください。

　　　

無月経症又は無月経に近い状態になった時期などを教えてください

001　初潮が無かった

002　15才以前に無月経症になりました

003　16才～20才頃に無月経症になりました

004　21才～25才頃に無月経症になりました

005　26才～30才頃に無月経症になりました

006　31才～35才頃に無月経症になりました

007　36才～40才頃に無月経症になりました

008　41才～45才頃に無月経症になりました

009　無月経症の原因はわかっております

010　無月経症に突然になりました

011　無月経症は徐々に進行しました


　　　

無月経症の治療歴について

012　一般婦人科で治療を行った

013　病院での治療を行った

014　大学病院での治療を行った

015　体外受精施設や大学病院で誘発・採卵治療を行った

016　脳や生殖組織の画像撮影を行った/font>

017　カウフマン療法を行った

018　卵細胞を摘出して受精卵をつくった

019　治療なしで自然に生理周期が復活した。

020　病院治療で投薬なしで自然に生理が来るまでに復活した

021　病院治療でも、無月経症に変化はなかった

022　無月経症で病院は３施設以上通院した

023　誘発行為で卵胞が多少育った

024　誘発行為をしても卵胞の発育は見られなかった

025　染色体検査は実施している

026　あなたの無月経症の原因はわかっている

027　無月経症の原因は不明です

028　姉妹にも無月経症の人がおります

染色体・遺伝子提供者(父母)からの病的遺伝

029　糖尿病体質があります。

030　高血圧体質があります。

031　甲状腺体質があります。

032　肝機能低下症体質があります。

033　呼吸器が弱い体質があります。

034　呼吸器が弱い体質があります。

035　循環器が弱い体質体質があります。

036　免疫機能が低下しやすい体質があります。帯状疱疹など

037　アレルギー性体質があります。

038　食物アレルギー体質があります。

039　消化器系が弱い体質があります。

040　PRL値が高い体質があります。

041　手、足、ゆびの奇形があります。

042　手、足、ゆびの奇形があります。

043　色盲、色弱があります。

044　色盲、色弱があります。

045　斜視があります。

046　斜視があります。

047　無臭覚症があります。

048　無臭覚症があります。

049　口唇裂がありました。

050　口唇裂がありました。

051　染色体異常があります。

052　染色体異常があります。

053　時々自家中毒をおこしました

054　時々自家中毒をおこしました

055　幼椎園の登園拒否がありました。

056　幼椎園の登園拒否がありました。

057　幼椎園の登園拒否がありました。

058　幼椎園の登園拒否がありました。

059　幼椎園の登園拒否がありました。

060　幼椎園の登園拒否がありました。

061　幼椎園の登園拒否がありました。

062　幼椎園の登園拒否がありました。

063　ひとより精神面の発育が遅れていたと思います。

064　ひとより肉体面の発育が遅れていたと思います。

065　小頭症

066　血友病

067　先天性魚鱗症

068　夜盲症です。

069　青色強膜です。

070　白皮症です。

071　ダウンDown症候群

072　ターナー症候群

073　染色体・遺伝子に異常があります。

074　自己免疫疾患があります。

075　間脳、視床下部などの障害の経験がある。

第一次性徴期、一歳未満期

076　生後間もなくに手術を要するような疾病に罹患しました。

077　一歳半以後に歩き出しました。

078　授乳、離乳食、食事でのトラブルや問題がありました。

079　この時期の体の発達状況は遅れていた。

080　情緒や知能の発達状況は遅れていた。

081　長期化した疾患がありました。

082　歩き出しが遅かった。

083　運動能力に問題がありました。

084　時々自家中毒をおこしました。

085　現在、目が悪いので眼鏡が要ります。

幼小児期について

086　偏食や好き嫌いが多いほうでした。

087　家庭の事情等で引っ越しが多かったです。

088　友達があまりいませんでした。

089　３才までにおむつはとれませんでした。

090　２才までに歩けませんでした。

091　よく夜泣きや夜目が覚めました。

092　先天性股関節脱臼でした。

093　てんかんの発作がありました。

094　よく歯ぎしりやひきつけをおこしました

095　予防接種は全部うけられませんでした。

096　幼椎園の登園拒否がありました。

097　父や母との旅行の思い出は、全くありません。

098　流行性耳下腺炎（おたふく風邪）にかかったことがありました。

099　ひとより精神面の発育が遅れていたと思います。

100　ひとより肉体面の発育が遅れていたと思います。

小児期について

101　過敏性大腸症候群などの疾病はなかったですか

102　メンタルな疾病はなかったですか

103　登校拒否をしたことがあります。

104　他人をよくいじめた経験があります。

105　友達があまりいませんでした。

106　貧血や立ちくらみがあった

107　外で遊ぶより読書や音楽に興味があった

108　夜尿症があった

109　溶連菌感染症を経験した

110　異性が苦手だった

111　健康には自信があった

112　しもやけやあかぎれがあった

113　指しゃぶりの癖があった

114　胃腸が丈夫ではなかった。

115　腎臓疾患があった。

二次性徴期:重要な起点の問診分析事項

116　中学生時代、親が心配していたことがありました。

117　中学時代いつも気がかりだったことがあった。

118　反抗期がひどかった。

119　病気やけがが多かった。

120　個性的なほうだった。

121　ダイエットをしていた。

122　部活動はしていませんでした。

123　身長は高いほうだった。

124　体毛は濃いほうだった。

125　内気なほうだった。

126　親に勉強しろとよく言われた。

127　自殺や死に興味があった。

128　タバコを吸い始めました。

129　登校拒否をしたことがあります。

130　ひどくいじめられた経験があります。

131　他人をいじめた経験があります。

132　部活が辛くて何度もやめようと思いました。

133　友達があまりいませんでした。

134　腋臭や体臭が非常に気になりました。

135　人前に出ると、赤面症になりました。

136　入院するような病気にかかりました。

137　にきびがほとんどできませんでした。

138　万引きの経験があります。

139　冷え症がいくらかありました。

140　原因不明の発熱や発疹を経験したことがあります。

141　登校まえになると、お腹がよく痛くなりました。

142　貧血で保健室に何度か運ばれたことがあります。

143　反抗期には、親にひどく抵抗しました。

144　偏頭痛でよく学校を休んだ事があります。

145　よく下痢をしました。

146　眠れないような嫌な思い出があります。

147　成長期の痛みがありました。

148　特別な病気で何日も学校を休んだ事がありました。

149　中学時代、あまり身長がのびませんでした。

150　高校進学や進路の事で、親とよく衝突しました。

151　手足の体毛が気になりました。

152　学業よりも体の健康の方が心配でした。

153　ノイローゼになったことがあります。

154　性体験がありました。

155　すこしツッパッテいました。

156　交通事故等で頭部や下腹部の損傷を経験しました。

157　悪性腫瘍や結核などで手術や入院のけいけんがある。

158　すごく身長が伸びました。

159　肉体的コンプレックスを感じることがありました。

160　メガネをかけはじめたのは、中学生の時からです。

161　私は、肥満児でした。

162　私は、中学３年間無欠席でした。

初潮と生理環境について　　※生理のなかった方チェックの必要はありません

163　初潮はありませんでした。

164　初潮は小学生の時です

165　初潮は中学生の時です。

166　初潮は高校生の時です

167　初潮頃の生理の量、生理痛、生理不順は

168　初潮後安定した周期で生理がありました。

169　テストや部活動で生理が不安定になりました

170　激痛生理で鎮痛剤を服用しましたか

171　生理期に貧血症状がありました

172　生理期に学校を欠席し自宅療養をしました

173　生理前から色々な症状がありましたか

174　生理期の下痢や便秘などで苦しんだ

175　生理期不安感や精神の不安定がありました

176　人間関係で生理異常になったことがありました

177　中学時代に妊娠や中絶や流産の経験はありますか

178　高校時代に妊娠や中絶や流産の経験はありますか

179　不正出血がありました

180　生理期にいらいらやうつ状態の経験がありました

181　陰部がかぶれやすかったりしませんでしたか

十代後半の問診分析事項

182　メンタルな問題はなかった

183　高校時代人と接するのが苦手だった

184　入院を要するけがや病気がありました

185　ダイエットをしていた。

186　アルバイトをしていた。

187　髪を染めたり、パーマをかけていた。

188　登校拒否をしたことがあります。

189　タバコを吸い始めました。

190　気分がすぐれないときがよくありました。

191　自律神経失調症といわれました。

192　異性と付き合っていた。

193　悪性腫瘍や結核などで手術や入院の経験がある。

194　高校時代生理は順調でした

社会人問診分析事項

195　通勤時間や勤務時間が長かった。

196　自律神経失調症になったことがあります。

197　甲状腺や糖尿等の内分泌疾患があります

198　性病に感染したことがある。

199　冬期、上半身が暖かく、手足が冷たい。

200　膀胱炎に何回かかかったことがある。

201　異常なくらいトイレが近い。

202　会陰部のかゆみがよくあります。

203　ひどい便秘があります。

204　慢性の下痢があります。

205　便秘と下痢が交互にくる。

206　胃腸が弱い。

207　呼吸器系が弱い。

208　循環器系が弱い。

209　肝機能に異常がある。

210　血圧値に少し異常がある。

211　脳障害（脳硬塞、脳挫傷など）の経験がある。

212　間脳、視床下部などの障害の経験がある。

213　外傷性の疾患で会陰部が損傷をうけた。

214　性的障害があります。

215　感染症の疾患をもっています。

216　20代で罹患した疾病を教えてください

217　20代で体験した、体調不良、不定愁訴などを教えてください

218　メンタル疾患で受診歴あり

体外受精後の体の変化

219　脱力感を感じた

220　頭痛に悩まされた

221　性欲の完全欠落

222　下腹部の痛みが止まらない

223　微量の不正出血がつづく

224　精神的ダメージが強かった

225　採卵できなかった

226　受精卵ができなかった

227　胚移植が出来なかった

228　卵巣が全く働らかなくなった感じがする

229　白髪が一気に増えました

230　メンタル障害が発生しそう

大人になってから罹患疾病(かかったことのある病気)の有無について

231　メンタル疾患

232　性病感染

233　自己免疫疾患

234　呼吸器、循環器疾患

235　消化器疾患

236　糖尿病

237　腎疾患

238　脳腫瘍

239　生殖器疾患