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はじめまして・・・・「子宝はり」の日本ハリセンターです。可愛い赤ちゃんに恵まれる診療を中心に行なっております。男性不妊症、女性不妊症の無料相談も行なっております。お気軽にご相談下さい。




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女性不妊症ー過去に関する問診



10 　結婚後の環境変化




結婚後の生活環境


　結婚後の生活環境　

:結婚後の生活環境についての約100項目ほど初診時に当てはまるものにチェックをしていただく問診事項の一部を掲載してございます。



結婚後の生活環境
 ○　結婚年齢・・・・・夫（　　　　　　）才　　　妻（　　　　　　）才
 ○　はじめての結婚ですか・・・（夫　　　　　妻　　　　　）
 ○　結婚して何年になりますか？・・・・・・（　　　　　　　　　）年
 ○　子供をつくろうと思って何年ですか・・・（　　　　　　　　　）年
 ○　結婚前から不妊の事が心配でしたか
 ○　夫との間で　（出産　　　回　・　流産　　　回　・　中絶　　　　回）
 ○　夫以外の方　（出産　　　回　・　流産　　　回　・　中絶　　　　回）
 ○　結婚後生活面での戸惑いはありますか
 ○　結婚後体調の変化がありますか
 ○　結婚前と結婚後を比較して思い描いていた事と現実との違いは？
 ○　夫や夫の実家との宗教上の相違や生き方、人生観の違いなどありますか
 ○　結婚をきっかけに職業はどうなりましたか
 ○　結婚後一番気を使うことは
 ○　家事の戸惑いは
 ○　自由な時間がとれますか
 ○　結婚後かかった病気は





結婚後の食生活や健康について
 食生活 朝食を毎日摂りますか（妻　はい・いいえ　/夫　はい・いいえ） 
  昼食はどうしていますか　（妻　　　　　/夫　　　　　　） 
   嫌いな食材は　妻（　　　　　）　夫（　　　　　　　）
  どうしても食べられないもの　妻（　　　　）夫（　　　　　） 
  朝食は何時頃ですか　（　　　　　　　時頃） 
  昼食は何時頃ですか　（　　　　　　　時頃） 
  夕食は何時頃ですか　（　　　　　　　時頃） 
  偏食がちですか　（妻　はい・いいえ　/　夫　はい・いいえ　） 
   ダイエット（妻　はい・いいえ　/　夫　はい・いいえ　）
  肉、油料埋が多くありませんか　（　　　　　　　　　　　　） 
  食欲はどうですか　（妻　　　　　　　夫　　　　　　） 
  食事量は多いほうですか　（　　　　　　　　　　　　　　 　） 
  毎日の調理件業をどう思いますか（タ暮れうつ病） 
  病気の為の療養食を続けたことは（　　　　　　　　　　　　） 
  食生活で何か特別な問題点がありますか（　　　　　　　　 ） 
嗜好晶や薬 たばこ〔妻　吸う・吸わない　/夫　吸う・吸わない〕 
  お酒（妻　　飲む　・飲まない　/　夫　飲む・飲まない　） 
  常用薬〔妻（薬品名　　　　　　　）夫（　　　　　　）〕 
  保健強壮薬〔妻（薬品名　　　　　）夫（　　　　　　　）〕 
  その他　〔妻（　　　　　 　　　）　夫（　　　　　　　）〕 
 疾病 　　 　年　　月　　病名: 
   　　　年　　月　　病名:
  　 　　年　　月　　病名: 
  　　 　年　　月　　病名: 
  　　 　年　　月　　病名: 




プライベートなこと
 趣味について 一日のうちで１番安らぎを感じる時は 
 マネートラブル あなたが常に気にしている事は 
 性生活についての不満 夫に言われる事で１番嫌な事 
 性生活についての困り事 夫婦で改善したいと思っている事 
 性器の障害と性病について 一日夫婦で過ごせる時間はどれくらい 
 性癖 一番多い喧嘩の原因は 
 夫婦間何でも話せる  話の話題で多いものは
 妻の長所、妻の短所  ご夫婦の帰宅時間は
 夫の長所、夫の短所 相手の趣味などが気になりますか 




日本ハリセンターのサポートサービス








 

日本ハリセンター
埼玉県熊谷市久下901
℡048-528-2050㈹




 　



 

























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