いのちを守る会「絆」入会申込書

申込種別(年会費)

(個人会員1口1,000円、法人会員1口3,000円)

□ 個人会員、☐ 法人会員、申込口数   口      円

氏名(ふりがな)


住所

〒  

TEL/FAX

TEL番号                   FAX番号

E-Mail


職業/所属(任意)



その他(質問など)

振込先口座 郵便貯金総合口座
口座記号:19090 口座番号:50881251口座名義:いのちを守る会「絆」
入会申込書を下記のFAX番号に送信して下さい。
        FAX  011-773-4058