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お受け取り方法　：　ご来店　・　配達

商品名　：　花束　・　アレンジメント　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

数量　：　　　　　　　　金額　：　　　　　　　円（ひとつにつき）　合計　　　　　　　　　　　円

ご用途　：　お誕生日 ・ お見舞い ・ お祝い ・ 季節行事 ・ その他（                      ）

お花の雰囲気　：　　　　　　　　　　　　　　　　　（例）ピンク系でかわいい感じ

メッセージカード　：　無　・　有　メッセージの内容

その他ご希望　：

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ご希望お届け（又はご来店）日時　：　　　　月　　　日　　　時頃
　　※なお、交通事情や天候によってご希望通りに届かない場合があります。ご了承下さい

お支払方法　：　ご来店時お支払・ 銀行振込・代金引換
　　　　　　　　　　　※申し訳ありませんが、振込手数料はお客様ご負担とさせていただきます
　　　　　　　　　　　※振込先はお客様にＦＡＸ又は電話で直接お知らせいたします

ご注文確認方法　：　　上記のご依頼主様番号へ電話　・　上記のご依頼主様ＦＡＸ番号へＦＡＸ
　　　　　                        ※ＦＡＸ受取り後、こちらからご注文の確認をさせていただきますので、
　　　　　　                         お客様の御都合の良い方をお選びください

ご記入内容をご確認の上、よろしければ下記ＦＡＸ番号へ送信してください。こちらからのご注文確認がない場合、
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                                       FAX 0569-21-2067